Приложение № 2
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Правила безопасности взрывопожароопасных производственных объектов хранения и переработки растительного сырья”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 21.11.2013 № 560
(образец)
УТВЕРЖДАЮ:

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности
от “		”		20		г.	
I. НАРЯД
1. Ответственному исполнителю работ  
(ф.и.о.)
с бригадой в составе  		человек произвести следующие работы:

(наименование работ, место проведения)
2. Для производства работ необходимы:
материалы  

инструменты  

защитные средства  

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:

(перечисляются основные мероприятия

и средства по обеспечению безопасности труда и взрывобезопасности)
4. Особые условия  

5. Начало работы в		ч		мин.		20		г.	

Окончание работы в		ч		мин.		20		г.	
Режим работы  
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается  

(должность, ф.и.о.)
7. Наряд-допуск выдал  
(должность, ф.и.о., подпись)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный руководитель работ  
(должность, ф.и.о., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы:

ответственное лицо действующей организации (цеха, участка)

(должность, ф.и.о., подпись)
II. ДОПУСК
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями

(наименование, номер, шифр инструкции

или краткое содержание инструктажа)
Провели:
Ответственный руководитель работ  
(дата, подпись)
Ответственное должностное лицо организации (цеха, участка)  
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
№	Фамилия, имя, отчество	Профессия, разряд	Дата	Подпись прошедшего инструктаж	

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам  
(должность, ф.и.о. допускающего

к работе представителя действующей организации, дата, подпись)
Ответственный руководитель работ  
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ  
(дата, подпись)
13. Работы начаты в		ч		мин.		20		г.	
Ответственный руководитель работ  
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления убраны).
Наряд закрыт в		ч		мин.		20		г.	
Ответственный исполнитель работ  
(дата, подпись)
Ответственное должностное лицо организации  
(дата, подпись)