Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 сентября 2014 г. № 662н
(рекомендуемый образец)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
1. Заявление  
(указывается нужное: об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, об отзыве заявления об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости и т.д.)

(указывается вид пенсии, части трудовой пенсии, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого подано заявление)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

поданное в интересах гражданина его представителем  
(указывается представитель)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены 
гражданину (его представителю):	
		Дата возврата	Подпись 
гражданина (его представителя)	

				
				
Принял:
Регистрационный номер
заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
		Подпись	Расшифровка
подписи	
				
2. Для сведения:
Положения, указанные в пункте 4 заявления, о которых предупрежден (уведомлен) гражданин
“
(указываются положения пункта 4 заявления)
	”.

Расписку-уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)