Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 сентября 2014 г. № 662н

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ КОРРЕКТИРОВКИ РАЗМЕРА ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:

(указывается гражданство заявителя)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		
Дата рождения		
Место рождения		

В настоящее время	работаю		не работаю		(нужное отмечается знаком V)	
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу учесть мой отказ от корректировки размера

(указывается нужное: трудовая пенсия по инвалидности, страховая часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
осуществляемой в соответствии с пунктом 5 статьи  
(номер статьи)
Федерального закона “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”
на период с		по		.	
	(год)		(год)		
4. Мною получены разъяснения о том, что:
Сумма страховых взносов, поступивших в Пенсионный фонд Российской Федерации, которая не была учтена при определении размера страховой части трудовой пенсии по старости (доли страховой части трудовой пенсии по старости), размера трудовой пенсии по инвалидности в связи с отказом от корректировки ее размера, может быть использована в целях перерасчета размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п. 3 ст. 17 (п. 4 ст. 17.1 – 17.2) Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”, корректировке размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п. 5 ст. 17 – 17.2 указанного Федерального закона.
С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)