Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 сентября 2014 г. № 662н

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ УСТАНОВЛЕННОЙ СТРАХОВОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:

(указывается гражданство заявителя)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Отказываюсь от получения установленной мне страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости)
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
	полностью	

	в части				
		(указывается размер части)		(единица измерения части)	

на период с		по		.	
4. Мною получены разъяснения о том, что:
В соответствии с пунктом 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” в случае отказа пенсионера от получения установленной ему страховой части трудовой пенсии по старости (полностью или в определенной им части, за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения страховой части трудовой пенсии по старости или со дня предыдущего перерасчета размера этой части указанной пенсии, осуществленного в соответствии с настоящим пунктом, по его заявлению в порядке, предусмотренном статьей 20 указанного Федерального закона, производится перерасчет размера страховой части трудовой пенсии по старости. При этом не полученные пенсионером за указанный период суммы страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости) подлежат зачислению на его индивидуальный лицевой счет.
С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)