Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 сентября 2014 г. № 662н

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому производится перерасчет размера пенсии)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:

(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет пенсии)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		
Дата рождения		
Место рождения		

В настоящее время	работаю		не работаю		(сделать отметку	
в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица)
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу произвести перерасчет размера

(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
по следующему основанию:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
	изменение количества нетрудоспособных членов семьи;	

	изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;	

	изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери кормильца;	

	приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего

Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа, дающих право на установление повышенного фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости или фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности
	осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее
	
продолжительности в течение 12 полных месяцев;
	отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по старости
	
(полностью или в определенной части, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения (или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой пенсии по старости;
	изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при оценке
	
пенсионных прав застрахованного лица;
	изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала
	
застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.
4. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)