Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 сентября 2014 г. № 662н

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому назначается пенсия)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:

(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации или действующей регистрации на территории Российской Федерации:

номер телефона	

E-mail	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:	муж.		жен.		(сделать отметку в соответствующем квадрате)	

В настоящее время	работаю		не работаю		(сделать отметку в соответствующем	
квадрате)
На иждивении находятся		нетрудоспособных членов семьи.	
(указать количество, в случае отсутствия указывается слово “нет”)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства территории (пребывания, фактического проживания) на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		Срок действия		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу:	(делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)
	назначить		
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;	

	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;	

	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон от 17.12.2001 № 173-ФЗ);	

	назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;	
В составе накопительной части трудовой пенсии по старости средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования:
	учесть;		не учитывать;	(делается отметка в соответствующем квадрате при наличии указанных средств)	

	назначить срочную пенсионную выплату	

	назначить трудовую пенсию по инвалидности;	

	назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;	

	произвести перевод с		
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию  	;
(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства
	назначалась		не назначалась	(делается отметка в соответствующем квадрате)	

	отказ от ранее назначенной пенсии	

	согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности	
		
4. Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон от 15.12.2001 № 166-ФЗ);
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;
об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона “О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений” (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)”;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с п. 8 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной указанным пунктом ;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с Федеральным законом от 30.11.2011 № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (п. 9 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ), ч. 1 ст. 12 которого предусмотрена корректировка размера накопительной части трудовой пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;
о необходимости предоставлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых на 31 декабря каждого года, либо лично явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день следующего года для продолжения выплаты в каждом следующем календарном году.

(указывается иное)

5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)