Приложение № 3
к Правилам Биржевых торгов при проведении государственных
закупочных интервенций для регулирования рынка
сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия
Директору Товарной биржи
“Крымская Аграрная биржа”

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УЧАСТИЕ В БИРЖЕВЫХ ТОРГАХ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАКУПОЧНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ ДЛЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ РЫНКА СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ, СЫРЬЯ И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ
г. Симферополь	“		”		20		г.	
Заявитель

(полное наименование юридического лица, ИП)
просит аккредитовать ее (его) для участия в Биржевых торгах по закупке зерна в государственный интервенционный фонд.
Копия платежного поручения (с отметкой банка об исполнении) о перечислении Сбора за аккредитацию, предусмотренного Правилами Биржевых торгов при проведении государственных закупочных интервенций для регулирования рынка сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, в размере 2000 (две тысячи) рублей прилагается.
Заявитель
-	ознакомлен и согласен с Правилами Биржевых торгов при проведении  государственных закупочных интервенций для регулирования рынка сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия;
-	гарантирует в случае признания его Победителем Биржевых торгов заключение Договора поставки на условиях, указанных в Приложении № 14-1 (Приложении № 14-2) к настоящим Правилам.
Все поля начинают заполняться с левой верхней клетки печатными буквами.

I. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ	
Заполнение полей, помеченных символом звездочкой “*”, обязательно.	
	
1.	* Организационно-правовая форма									(ОАО, ООО, ЗАО, ИП и т.д.)	
2.	* Полное наименование предприятия (без организационно-правовой формы)	

																																	
3.	* Сокращенное наименование предприятия	

4.	* Место нахождения (юридический адрес)	

																																	
	(индекс, регион, район, город, улица, дом)	
5.	Адрес почтовый
(если почтовый адрес совпадает с местом нахождения, данное поле не заполняется)	

																																	
6.	Интернет-представительство организации	

7.	* Данные о Руководителе - первом лице организации:	
																																	
	* Фамилия																												
																																	
	* Имя																												
																																	
	* Отчество																												
																																	
	* Должность																												
																																	
	* Контактный телефон	
	8	(							)																								
		(междугородный код)																								
	* Факс	
	8	(							)																								
		(междугородный код)																								
																																	
	E-mail																								
																																	
	Мобильный телефон																								
																																	
	Альтернативный телефон																								
																																	
8.	* Данные о главном бухгалтере организации	
																																	
	* Фамилия																												
																																	
	* Имя																												
																																	
	* Отчество																												
																																	
	* Контактный телефон	
	8	(							)																								
		(междугородный код)																								
II. РЕКВИЗИТЫ ОРГАНИЗАЦИИ	
																																	
9.	* ИНН предприятия																										
																																	
10.	* Расчетный счет																										
																																	
11.	* Корсчет																										
																																	
12.	* БИК											13. * КПП											
																																	
14.	* ОКПО																										
																																	
15.	* Название банка																										

																																	
16.	* ИНН банка											17.* КПП банка										
																																	
18.	* Адрес банка																										
																																	
								(индекс, регион, район, город, улица, дом)	

																						

																						
																						
	* (Подпись Руководителя Организации)						

																						

	* (Подпись Главного бухгалтера организации)			(место для печати Заявителя)		

19.	Номер договора аккредитации																						
																																	
20.	Дата аккредитации заявителя				/			/	2	0	_	_		г	о	д	а						
																																	
	Подпись уполномоченного сотрудника Биржи																						
				(		)		
																						(Ф.И.О.)