Форма № 78
к пункту 16.3.4
Подписка
“		”		20		г.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
работающий  	,
(адрес предприятия)
проживающий  

	,

осужденный	“		”		20		г. по статье		УК РФ	

к		исправительных работ	

с удержанием		процентов моего заработка, даю настоящую подписку	

(наименование суда)
	военному суду

в том, что в случае изменения места работы или места жительства обязуюсь сообщить
об этом в течение 10 дней в уголовно-исполнительную инспекцию по адресу:

	,

а также исполнять обязанности и соблюдать запреты, установленные для меня уголовно-исполнительной инспекцией, и являться по ее вызову.
Мне разъяснено, что в случае злостного уклонения от отбывания наказания суд может заменить его лишением свободы.
Осужденный  	
(подпись, Ф.И.О.)
Подписку отобрал  	
(подпись, должность, Ф.И.О.)
“		”		20		г.