Форма № 77
к пункту 16.3.4
Подписка
“		”		20		г.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
работающий  	,
(адрес предприятия)
проживающий  

	,

осужденный	“		”		20		г. по статье		УК РФ	

к обязательным работам к		часам,	
даю настоящую подписку  
(наименование суда)
	военному суду

в том, что обязуюсь до	“		”		20		года явиться в уголовно-исполнительную	
инспекцию по адресу:  	,

а также исполнять обязанности и соблюдать запреты, установленные для меня уголовно-исполнительной инспекцией, и являться по ее вызову.
Мне разъяснено, что в случае злостного уклонения от отбывания наказания суд может заменить его лишением свободы.
Осужденный  	
(подпись, ,Ф.И.О.)
Подписку отобрал  	
(подпись, должность, Ф.И.О.)
“		”		20		г.