Форма № 57
к пункту 8.5
Справка
о выполнении обязанностей присяжного заседателя
Дана		о том, что в период с		20		г.	
	(Ф.И.О.)						

по		20		г. исполнял(а) обязанности присяжного заседателя по уголовному делу	
в  	,
(наименование суда)
для предоставления в  
(место требования)
Председательствующий  
Работник аппарата суда  
Дата  
Печать