Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 августа 2013 г. № 588н
Форма
Заявка
медицинской организации на включение в перечень медицинских
организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской организации:  

	.

2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления медицинской деятельности:  

	.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:  

	.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты медицинской организации:  

	.

5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:  

	.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании части 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724):  

	.