Приложение № 3
к приказу Россельхознадзора
от 18 сентября 2013 года № 470
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

ъ

(наименование ведомственной награды)
1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Должность, место работы  
(точное наименование организации)

3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, 

село, деревня)
6. Образование  
(специальность по образованию,

наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждения (государственными, ведомственными)

9. Домашний адрес  

10. Общий стаж службы (работы)		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в данном коллективе  

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				
				
Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
			
(Должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)	
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению  

Руководитель		Председатель собрания коллектива	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		201		года	“		”		201		года