Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункты 26, 27)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Форма
Дата				
Регистрационный №			(наименование органа лицензирования)	
				
ЗАЯВЛЕНИЕ
				
1. О выдаче копии лицензии			3. О прекращении действия лицензии			
				
2. О выдаче дубликата лицензии				
				
(нужное отметить)
4. Серия, номер  и дата окончания действующей лицензии			

5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя		
6. Место нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных подразделений)		
7. ИНН		
8. В случае выдачи дубликата лицензии – реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П. (при наличии печати)