Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункт 24)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Форма
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №		

дата	«		»		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716, № 30 (часть I), ст. 4590, № 43,
ст. 5971; 2012, № 26, ст. 3446, № 31, ст. 4322; 2013, № 9, ст. 874))

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
5. Фирменное наименование юридического лица		
6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя		
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса		
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):	

	

	
	
11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон (с указанием кода города)		Телефакс		
		Адрес электронной почты		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии печати)