Приложение
к Положению о подготовке и размещении
в единой информационной системе
в сфере закупок отчета об исполнении
государственного (муниципального)
контракта и (или) о результатах
отдельного этапа его исполнения
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 21.11.2015 № 1250)
ФОРМА
отчета об исполнении государственного (муниципального) контракта
и (или) о результатах отдельного этапа его исполнения от “		”		20		г.	

Наименование государственного (муниципального) заказчика, бюджетного, автономного учреждения или государственного (муниципального) унитарного предприятия		
Организационно-правовая форма		
Наименование публично-правового образования		
Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты		
Вид документа (базовый, измененный)
Дата		
по ОКПО		
ИНН		
КПП		
по ОКОПФ/ОКФС		
по ОКТМО		
изменения		
I. Сведения о контракте
Идентификационный
код закупки	Номер контракта	Номер реестровой записи из реестра контрактов 
в отношении заключенного контракта	Наименование предмета контракта	Источники финансового обеспечения контракта	
			наименование товара, работы, услуги	код по ОКПД2		
1	2	3	4	5	6	

II. Сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе)
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя)	Организационно-правовая форма	Местонахождение (место жительства), адрес, телефон, адрес электронной почты	По ОКОПФ/
ОКФС	По
ОКСМ	По
ОКПО	ИНН	КПП	Статус	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

III. Информация об исполнении контракта (результаты отдельного этапа исполнения контракта, осуществленная
поставка товара, выполненная работа или оказанная услуга, в том числе их соответствие плану-графику),
о соблюдении промежуточных и окончательных сроков исполнения контракта
	Наименование показателя	Предусмотрено контрактом	Исполнено	Документ, подтверждающий исполнение	Причина отклонения или неисполнения
(в том числе причины отклонения от плана-графика)	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	
1	Дата начала исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)						
2	Дата окончания исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)						
3	Цена контракта (отдельного этапа исполнения контракта):
в валюте контракта						
	в рублях						
4	Количество (объем) поставляемых товаров, оказываемых услуг, выполняемых работ по контракту (по отдельному этапу исполнения контракта) с указанием через символ “/” единиц измерения по ОКЕИ (в случае если объект закупки может быть количественно измерен)						
5	Авансовый платеж (если контрактом предусмотрена выплата аванса):
5.1. размер в рублях						
	5.2. дата перечисления						
IV. Информация о ненадлежащем исполнении контракта (с указанием допущенных нарушений)
или о неисполнении контракта и о санкциях, связанных с указанным нарушением
	Наименование показателя	Наименование обязательства	Суть нарушения	Информация о начисленной неустойке	Документ, подтверждающий начисление или уплату неустойки	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	
1	Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение заказчиком обязательств, предусмотренных контрактом, за исключением нарушения сроков исполнения обязательств						
2	Нарушение заказчиком сроков исполнения обязательств						
3	Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение исполнителем обязательств, за исключением нарушений сроков исполнения обязательств, предусмотренных контрактом						
4	Нарушение поставщиком (подрядчиком, исполнителем) сроков исполнения обязательств						
5	Ненадлежащее исполнение обязательств банком, выдавшим исполнителю банковскую гарантию для целей обеспечения исполнения контракта						

V. Информация об изменении или о расторжении контракта в ходе его исполнения
	Событие	Дата	Причина	Наименование, номер и дата
документа-основания	
1	2	3	4	5	
1	Изменение контракта				
2	Расторжение контракта				

Руководитель
(уполномоченный работник)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		20		г.