Приложение № 7
к Порядку (п. 12)
Руководителю

(наименование страховой организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с  
(указывается причина обращения (страховой случай)

в соответствии с п. 4 Федерального закона № 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал  
(да или нет)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование отделения 

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,

	, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата))
М.П.