Приложение № 6
к Порядку (пп. 12, 14)
Руководителю

(наименование страховой организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей)  
(указывается

степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество

погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование отделения 

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,

	, отказываюсь от получения страховых сумм
(фамилия, инициалы заявителя)
по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата))
М.П.
В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи *:
супруг(а)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  		,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
№ 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.