Приложение № 4
к Порядку (пп. 11, 13)
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим
в период прохождения военной службы
№			“		”				г.	
Сообщается, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ивший) военную службу в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

“		”				г. получил		увечье (ранение, травму,	
							(тяжелое или легкое)		
контузию)  
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

(справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии))
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)  
(фамилия, инициалы)
уголовное дело  
(возбуждалось или нет)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.