Приложение № 2
к Порядку (пп. 11, 13, 14)
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего
№			“		”				г.	
Сообщается, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

“		”				г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:	

(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
	,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели (смерти)

военнослужащего, материалами административного расследования,

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

вынесенными судебными решениями)*
С военной службы уволен приказом  

от “		”				г. №		

По факту гибели (смерти)		уголовное дело		
	(фамилия, инициалы)		(возбуждалось или нет)	
В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  		,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
№ 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.