Приложение № 1
к Порядку (пп. 7, 8, 9, 16)
Угловой штамп
военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного
военнослужащим в период прохождения военной службы
№			“		”				г.	
Сообщается, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
в период прохождения военной службы в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

“		”				г. получил		увечье (ранение, травму,	
							(тяжелое или легкое)		
контузию)  
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
	,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))
в связи с чем находился на лечении с
	“		”				г.	
в  
(указывается наименование военно-медицинского учреждения

(медицинской организации))
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Председатель военно-врачебной комиссии
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)