Приложение № 3
к Методическим рекомендациям по проведению
независимой оценки качества работы
государственных (муниципальных) учреждений,
оказывающих услуги в сфере здравоохранения,
утвержденным приказом Минздрава России
от 31 октября 2013 г. № 810а
Примерный образец
АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством
предоставления медицинских услуг
в стационарных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1.	Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?
		проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания 
	
(напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)
		проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и год,
	
когда Вы были выписаны из медицинской организации)
		не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи
	
2.	Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?
		полностью удовлетворен	

		частично удовлетворен	

		скорее не удовлетворен	

		полностью не удовлетворен	
3.	Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?
		отлично	

		хорошо	

		удовлетворительно	

		крайне плохо	

		плохо	
4.	Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично
№	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5	
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично	
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично	
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично	
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично	
5.	Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
		полностью удовлетворен	

		частично удовлетворен	

		скорее не удовлетворен	

		полностью не удовлетворен	
6.	Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?
		всегда	

		как правило	

		иногда	

		никогда	
7.	Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?
		полностью удовлетворен	

		частично удовлетворен	

		скорее не удовлетворен	

		полностью не удовлетворен	
8.	Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?
		отлично	

		хорошо	

		удовлетворительно	

		крайне плохо	

		плохо	
9.	Возникала ли у Вас  во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?
		да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами	

		да, так как нужных лекарств не было в наличии	

		нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно	

		не возникало необходимости приема лекарственных средств	
10.	Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?
		да	

		нет	
11.	Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?
		да	

		нет	
12.	Кто был инициатором благодарения?
		я сам(а)	

		врач	

		подсказали	
13.	Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
		да, полностью	

		больше да, чем нет	

		больше нет, чем да	

		не удовлетворен	
14.	Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?
		да	

		нет	

		пока не знаю	
15.	Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?
		да, полностью	

		больше да, чем нет	

		больше нет, чем да	

		не удовлетворен	
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

Дата заполнения	“		”		20		г.	
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!