Приложение 1
к Административному регламенту предоставления Министерством промышленности и торговли Российской Федерации государственной услуги по выдаче документа о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами
(в ред. Приказа Минпромторга России от 12.09.2016 № 3186)
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
Заявление
Прошу Вас признать  
(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма и местонахождение)

организацией, имеющей право самостоятельно эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами

В настоящее время:  
(сокращенное наименование организации)
1.	Эксплуатирует (планирует эксплуатировать) следующие объекты, материалы и вещества, для эксплуатации которых необходимо получить признание Минпромторга России:

(полный перечень объектов, материалов и веществ)
2.	Осуществляет (планирует осуществлять) следующие виды деятельности в области использования атомной энергии:

В соответствии с проектной (технической) документацией планируемые сроки вывода из эксплуатации объектов, а также обращения материалов и веществ, для эксплуатации которых необходимо получить признание Минпромторга России, составляют:

(указываются сроки вывода (обращения) для каждого объекта, типа источника, вида ядерных материалов и радиоактивных веществ)

	ранее была (не была) признана Минпромторгом
(наименование организации)
России организацией, имеющей право самостоятельно эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и

радиоактивными веществами. Выдано свидетельство №		от “		”		20		г.	

Почтовый адрес организации:		
	(реквизиты почтового адреса)	

Юридический адрес организации:		
	(реквизиты юридического адреса)	

Приложение: на		л.	
Руководитель организации

Подпись
М.П. (при наличии)
Дата