Приложение N 1. Заявление

Председателю отделения Центральной

аттестационной комиссии Минздрава

России в (название федерального округа)

от ____________________________________

(фамилия, имя отчество, наименование

должности в родительном падеже

без сокращений)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести аттестацию для получения _______________________________

указать квалификационную

категорию

квалификационной категории по специальности (должности)

___________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие (название отделения ЦАК

Минздрава России), расположенному по адресу: (указать адрес) на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень действий с персональными данными:

формирование документов и выполнение требований для прохождения

аттестации для присвоения квалификационной категории в соответствии с

Порядком и сроками прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими

работниками аттестации для получения квалификационной категории,

утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от

23 апреля 2013 г. N 240н (зарегистрирован в Министерстве юстиции

Российской Федерации 5 июня 2013 г. N 29005).

Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их

выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" _______________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)