Приложение N 4. Протокол психологического освидетельствования (рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ N ________

психологического освидетельствования

"__" ____________ 20__ г. ___________________

(город)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________

Телефон ____________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________

3. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил) __

_______________________________________________________________________

4. Профессия (специальность, должность) __________________________________

5. Воинское звание _______________________________________________________

6. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсковых,

воинских формированиях, органах _______________________________________

(в каких, срок: с - по)

7. Отсрочки от призыва на военную службу _________________________________

(когда, на каком основании)

8. Семейное положение ____________________________________________________

профессия (специальность, должность) жены (мужа) ______________________

9. Профессия (специальность, должность) родителей ________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований,

занятые места) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время (хобби) _____________________________

12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______

_______________________________________________________________________

13. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 - 3 человека) __________

_______________________________________________________________________

14. Деятели науки, культуры, общественные деятели, взгляды которых вы

разделяете ____________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни __________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой)

(подчеркнуть): наука, техника, общественная деятельность, другие

(указать)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

18. Самочувствие в день обследования ______________________________________

Подпись ________________ Проверил ____________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

19. Данные, полученные в процессе беседы __________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

20. Данные психодиагностического тестирования _____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Результаты психологического освидетельствования (заключение о

профессиональной пригодности):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник подразделения ___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

____________________________________ ____________________________________

(должность специалиста (подпись, расшифровка подписи)

по психологическому отбору)

"__" _____________ 20__ г.