Приложение № 6
к пункту 42 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Наименование учреждения (подразделения)	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о профессиональной пригодности
“		”		20		г.	№		

1.		
	(фамилия, имя, отчество, год рождения)	

2.		
	(подразделение, фамилия сотрудника кадрового подразделения, телефон)	

3.		
	(цель освидетельствования)	
Результаты психологического освидетельствования

Заключение:  

Рекомендации:  

Начальник подразделения			
	(подпись, расшифровка подписи)	

Специалист			
	(подпись, расшифровка подписи)	

“		”		20		г.