Приложение № 4
к пункту 17 Инструкции
(рекомендуемый образец)
ПРОТОКОЛ №		
психологического освидетельствования
“		”		20		г.		
							(город)	

1.	Фамилия, имя, отчество		

	Адрес места жительства		

	Телефон		

2.	Дата рождения		

3.	Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил)		

4.	Профессия (специальность, должность)		

5.	Воинское звание		

6.	Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсковых, воинских формированиях,	

	органах		
		(в каких, срок: с - по)	

7.	Отсрочки от призыва на военную службу		
		(когда, на каком основании)	

8.	Семейное положение		

	профессия (специальность, должность) жены (мужа)		

9.	Профессия (специальность, должность) родителей		

10.	Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований, занятые места)		

11.	Любимые занятия в свободное время (хобби)		

12.	Любимые произведения художественной литературы (2 – 3 названия)		

13.	Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 – 3 человека)		

14.	Деятели науки, культуры, общественные деятели, взгляды которых вы разделяете		

15.	Участие в общественной жизни		

16.	Основные черты характера (самооценка)		

17.	Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой) (подчеркнуть):	

	наука, техника, общественная деятельность, другие (указать)	

		

18.	Самочувствие в день обследования		

Подпись		Проверил			
			(подпись, расшифровка подписи)	

19.	Данные, полученные в процессе беседы		

		

20.	Данные психодиагностического тестирования		

		

Результаты психологического освидетельствования (заключение о профессиональной пригодности):

Рекомендации  

Начальник подразделения  	
(подпись, расшифровка подписи)
				
(должность специалиста по психологическому отбору)		(подпись, расшифровка подписи)	

“		”		20		г.