Приложение № 3
к пункту 10 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Направление
на психологическое освидетельствование
Направляется  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
на психологическое освидетельствование с целью  
(цель освидетельствования)
При освидетельствовании  прошу обратить внимание  

Заключение прошу передать		
	(фамилия сотрудника кадрового подразделения)	
Телефон		
		
Начальник подразделения			
	(подпись, расшифровка подписи)