Приложение № 2
к пункту 9 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Письменное согласие на участие в проведении
психологического освидетельствования
Заявление
Я,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с использованием полиграфа).
Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основным содержанием указанного освидетельствования.
Мне разъяснено, что:
а) освидетельствование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным требованиям и определения моей профессиональной пригодности;
в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с использованием технических средств, не наносящих ущерба жизни и здоровью людей и не причиняющих вреда окружающей среде, будут переданы в кадровое подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
			
(дата)		(подпись)