Приложение N 2. Письменное согласие на участие в проведении психологического освидетельствования (рекомендуемый образец)

Письменное согласие на участие в проведении

психологического освидетельствования

Заявление

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического

освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с

использованием полиграфа).

Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основным содержанием указанного освидетельствования.

Мне разъяснено, что:

а) освидетельствование может быть проведено только после моего

письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия

моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным

требованиям и определения моей профессиональной пригодности;

в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с

использованием технических средств, не наносящих ущерба жизни и здоровью

людей и не причиняющих вреда окружающей среде, будут переданы в кадровое

подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического

освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не

имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

______________________ __________________________

(дата) (подпись)