Приложение 2. Реестр счетов за оказанную медицинскую помощь

в ________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

военнослужащим ___________________________________________________

(наименование округа внутренних войск МВД России,

воинской части)

за период с __________ по ____________

┌─────┬────────────────┬──────┬───────┬───────┬─────┬──────┬─────┐

│N │Воинское звание,│Код по│Важней-│Дата │Дата │Номер │Сумма│

│счета│Ф.И.О., дата │МКБ-10│шие ле-│начала │окон-│финан-│к оп-│

│ │рождения │ │чебно -│лечения│чания│сово- │лате │

│ │военнослужащего │ │диагно-│ │лече-│го │ │

│ │ │ │стичес-│ │ния │счета │ │

│ │ │ │кие ме-│ │ │и дата│ │

│ │ │ │роприя-│ │ │его │ │

│ │ │ │тия │ │ │оформ-│ │

│ │ │ │ │ │ │ления │ │

├─────┼────────────────┼──────┼───────┼───────┼─────┼──────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────┼────────────────┼──────┼───────┼───────┼─────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┴────────────────┴──────┴───────┴───────┴─────┴──────┴─────┤

│Итого │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(сумма цифрами и прописью)

Приложение: ________ финансовых счетов на оплату оказанных

медицинских услуг

Бухгалтер __________________________

(подпись)

Руководитель учреждения здравоохранения __________________________

(подпись)

┌──────────┐

│ М.П. │

│ │

└──────────┘