Приложение 1. Направление на медицинское обследование (лечение)

Министерство внутренних дел Главному врачу ___________

Российской Федерации __________________________

__________________________

Войсковая часть __________________________

0000 __________________________

"__" ____________ 199_ г.

ис. N _________________

_________________________

(индекс, адрес, телефон)

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

Направляется _____________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

военнослужащего)

проходящий военную службу в войсковой части ______________________

__________________________________________________________________

(наименование округа, где он проходит военную службу)

Расчетный счет ___________________________________________________

округа внутренних войск МВД России

Основание: медицинское заключение (прилагается).

┌─────────┐ Командир войсковой части

│ │ (Начальник учреждения) _____________________

│ │ (воинское звание,

│ М.П. │ фамилия, имя, отчество)

│ │

│ │ Начальник медицинской службы

└─────────┘ (медицинского пункта)

войсковой части ____________________________

(воинское звание, фамилия,

имя, отчество)