Приложение
к приказу Минэнерго России от 02.09.2013 № 525
(образец)
В комиссию Министерства энергетики Российской Федерации по аттестации кандидатов на должность руководителя

(наименование образовательной организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)

(домашний адрес, телефон, адрес электронной почты кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня как кандидата на должность руководителя

(наименование образовательной организации)
С порядком аттестации руководителей и кандидатов на должности руководителей подведомственных Министерству энергетики Российской Федерации федеральных государственных образовательных учреждений дополнительного профессионального образования ознакомлен(а).
В настоящее время работаю в должности  

(указать должность и наименование организации)

(дата, месяц, год и место рождения)
Стаж работы		лет, в том числе стаж педагогической работы		лет,	

стаж управленческой деятельности		лет, в данной должности		лет.	
Сведения об образовании (высшем, дополнительном профессиональном)

(наименование образовательного учреждения, дата окончания, направление подготовки, специальность)
Сведения о прохождении повышения квалификации, профессиональной переподготовки или стажировки  
(указываются сведения за последние пять лет)
Сведения о наличии ученой степени  

(с указанием тем диссертаций и дат присуждения ученых степеней)
Сведения о наличии ученого звания  
(с указанием дат присвоения ученого звания)
Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения  

(тематика и количество научных трудов, сведения о наградах, почетных званиях и др.)
На обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, проверку достоверности) представленных мною в комиссию Министерства энергетики Российской Федерации по аттестации кандидатов на должность руководителя  
(наименование образовательной организации)
(107996, г. Москва, ГСП - 6, улица Щепкина, дом 42, стр. 1, 2) персональных данных согласен(-на).
К заявлению прилагаю основные положения программы развития  

	на		л.	
(наименование образовательной организации)
“		”		20		г.	Подпись