Заявление

Директору Центра социального

обслуживания граждан пожилого

возраста и инвалидов

____________________________

(наименование административно -

территориального образования)

____________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения _______

__________________________________

Адрес проживания _________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на ________________________________________

(постоянное, временное на срок ...)

обслуживание отделением __________________________________________

(наименование отделения Центра)

на условиях ______________________________________________________

(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем

предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения

при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по

обслуживанию обязуюсь выполнять.

Дата заполнения _____________ Подпись _____________________

Заключение директора Центра __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись ______________________ Дата ___________________