Приложение 2
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
Сведения
о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых по договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности военнослужащему и членам его семьи
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, личный номер военнослужащего)
паспорт  	,

	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:  

	,
(адрес места жительства и вид занимаемого жилого помещения)
сообщаю сведения о себе и о членах семьи:
1.  	,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств
о рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
2.  	,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств
о рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
3.  	,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств
о рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
4.  	,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств
о рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
признанных вместе со мной нуждающимися в жилых помещениях (улучшении жилищных условий).
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:
№
п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый
адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования	
1						
2						
3						

II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи  
(указывается “не получались” или “получались”, в случае получения

денежных средств или безвозмездной финансовой помощи указать орган, осуществивший выплату,
дату и сумму выплаты, в случае получения ГЖС – орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС)
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи:
№
п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый
адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Дата
и реквизиты договора о передаче жилья в собственность	
1						
2						
3						

IV. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности:
№
п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Паспорт
(свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий	
1							
2							
3							

Я и члены моей семьи  достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение Управлением государственной службы и кадров Федерального агентства специального строительства проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пяти дней направить в уполномоченный орган сведения согласно указанному образцу.
“		”		20		г.			
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
“		”		20		г.			
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
“		”		20		г.			
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
Я,  
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден о требованиях статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации о снятии с учета нуждающихся в жилых помещениях в случае выявления в представленных в уполномоченный орган (структурное подразделение уполномоченного органа) документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, а также о привлечении к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
“		”		20		г.			
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
“		”		20		г.				
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)
М.П.