Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче заключений, прилагаемых к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, а также к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, утвержденному приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
от 29 июля 2013 г. № 188
(в ред. Приказа Росалкогольрегулирования
от 25.09.2015 № 302)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу заключения, прилагаемого к заявке на предоставление
исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, содержащего сведения о том, что в границах
находящегося на территории Российской Федерации географического
объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования
места происхождения товара, заявитель производит товар, обладающий
особыми свойствами, содержащимися в Государственном реестре
наименований мест происхождения товаров Российской Федерации
Полное наименование заявителя:  

	,

Сокращенное наименование заявителя:  	,

ОГРН  	,

ИНН  	,

КПП  	,

Местонахождение заявителя (с указанием почтового индекса):  

	,

телефон		факс		e-mail		,	
адрес производства:  

в лице  
(Ф.И.О. руководителя организации, главы крестьянского (фермерского) хозяйства без образования юридического лица, индивидуального предпринимателя или доверенного лица, действующего на основании учредительных документов организации, соглашения о создании фермерского хозяйства или доверенности, подтверждающей полномочия представителя заявителя)
просит выдать заключение, прилагаемого к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, содержащего сведения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации данного географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, содержащимися в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, на
	.
(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой продукции)
Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного географического объекта), в котором производится алкогольная и (или) спиртосодержащая пищевая продукция:  	.

Наименование места происхождения товара:  	.

Описание особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой
продукции, соответствующих основным особым свойствам, содержащимся в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации:
	.

Зависимость перечисленных особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой продукции от характерных для данного географического объекта природных условий и (или) людских факторов:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы:  

	.

“		”				г.	М.П.				
								(подпись)		(Ф.И.О. руководителя организации,
главы крестьянского (фермерского) хозяйства без образования юридического лица, индивидуального предпринимателя или доверенного лица)