Приложение № 4
к Административному регламенту по предоставлению Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии государственной услуги по утверждению типа стандартных образцов или типа средств измерений, утвержденному приказом Минпромторга России
от 25 июня 2013 г. № 970
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 14.12.2015 № 4040)
Форма
Заявка на переоформление свидетельства (сертификата) об утверждении типа стандартного образца или типа средства измерений
БЛАНК ПИСЬМА ЗАЯВИТЕЛЯ
(исх. № заявки, дата)
Федеральное агентство по
техническому регулированию и метрологии
Управление метрологии

(должность)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
Прошу вас переоформить свидетельство об утверждении типа стандартного образца (средства измерений)

полное наименование и обозначение стандартного образца (средства измерений)
в связи с  
(указать причину)
Приложение:
а) в случае реорганизации или переименования российской организации – изготовителя стандартного образца или средства измерений новые сведения о производителе. К заявке прикладывается также подлинник свидетельства и описание типа, оформленное в установленном порядке. В отношении иностранной организации-изготовителя представляется нотариально заверенный документ, подтверждающий факт реорганизации или переименования;
б) в случае изменения интервала между поверками, установленного для средства измерений при утверждении типа: подлинники акта и программы повторных испытаний в целях утверждения типа средства измерений в части определения продолжительности интервала между поверками, подлинник протокола испытаний;
в) в случае внесения изменений в методику поверки, установленную при утверждении типа средства измерений, подлинник заключения, выданного юридическим лицом, утвердившим методику поверки по результатам испытаний в целях утверждения данного типа средства измерений, с обоснованием целесообразности внесения изменений в утвержденную методику поверки и подлинник методики поверки с внесенными изменениями.
Заявитель (для юридического лица – полное и сокращенное наименование, место нахождения, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия – место пребывания), идентификационный номер налогоплательщика)
					
должность		подпись		расшифровка подписи