Приложение № 5а
к Административному регламенту по предоставлению Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии государственной услуги по утверждению типа стандартных образцов или типа средств измерений, утвержденному приказом Минпромторга России
от 25 июня 2013 г. № 970
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 16.02.2015 № 268)
Форма
Заявка на внесение изменений в описание типа
стандартного образца или типа средства измерений
БЛАНК ПИСЬМА ЗАЯВИТЕЛЯ
(исх. № заявки, дата)
Федеральное агентство по
техническому регулированию и метрологии
Управление метрологии

(должность)

(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
Прошу вас внести изменения в описание типа стандартного образца (средства измерений)

полное наименование и обозначение стандартного образца (средства измерений)
в связи с  
(указать причину)
Приложения:
а) акт испытаний стандартного образца или средства измерений в целях утверждения типа в части вносимых изменений с протоколами испытаний, включая заключение по проверке результатов испытаний стандартного образца или средства измерений;
б) проект описания типа с вносимыми изменениями (в двух экземплярах);
в) подлинник программы испытаний;
г) комплект эксплуатационных документов с изменениями;
д) заверенная копия технических условий или стандарта предприятия с изменениями (для стандартных образцов или средств измерений серийного производства);
е) документ, подтверждающий полномочия юридического лица или индивидуального предпринимателя представлять производителей стандартных образцов или средства измерений с указанием изменяемых метрологических характеристик стандартных образцов или средства измерений, включая показатели точности;
ж) методика поверки (только для средств измерений).
Заявитель (для юридического лица – полное и сокращенное наименование, место нахождения, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия – место пребывания), идентификационный номер налогоплательщика)
					
должность		подпись		расшифровка подписи