Приложение № 1
к Порядку формирования и работы комиссий учреждений и органов уголовно-исполнительной системы по рассмотрению вопросов предоставления сотрудникам учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, членам их семей и гражданам Российской Федерации, уволенным со службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения, утвержденному приказом ФСИН России
от 29.08.2013 № 496
Рекомендуемый образец
Директору ФСИН России

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу принять меня  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт		, выданный		

	“		”				г.,	
на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.04.2013 № 369.
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт		, выданный		

	“		”				г.,	
дети:
	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный		

	“		”				г.,	
	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный		

	“		”				г.,	
	.

В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2012 № 283-ФЗ
“О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации” отношусь к категории  

(наименование категории граждан, имеющих право на получение
	,
единовременной социальной выплаты для приобретения жилого помещения,

дата и место постановки на жилищный учет при необходимости)
Мне и членам моей семьи ранее единовременная социальная выплата (субсидия) в целях приобретения (строительства) жилого помещения не предоставлялась.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений
для постоянного проживания на территории Российской Федерации
не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем единовременной выплаты	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности	
1						
2						
3						
Даем согласие на проведение проверки представленных сведений, а также на обработку персональных данных.
					
(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)	
Члены семьи заявителя:
1)				;	
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		
2)				;	
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		
3)				;	
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		
4)				.	
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)