Приложение № 3
к Методическим рекомендациям о порядке проведения досрочного голосования в помещениях комиссий на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдуме субъекта Российской Федерации, местном референдуме

(наименование субъекта Российской Федерации)

(наименование избирательной комиссии, составившей список досрочно проголосовавших избирателей)
АКТ
о передаче списка досрочно проголосовавших избирателей с приобщенными к нему заявлениями избирателей о досрочном голосовании и конвертов
с бюллетенями досрочно проголосовавших избирателей
от “		”		20		года	

	час.		мин.	

(наименование избирательной комиссии, составившей список досрочно проголосовавших избирателей)
передала, а участковая избирательная комиссия избирательного участка №		приняла:	
1. Список досрочно проголосовавших избирателей по избирательному участку

№		на		листах.	

2. Заявления избирателей о досрочном голосовании в количестве		шт.	

3. Конверты с бюллетенями досрочно проголосовавших избирателей, в количестве		шт.	

Председатель (заместитель председателя, секретарь) ТИК (ИКМО, ОИК)					
		подпись		инициалы, фамилия	
М.П.
Члены ТИК (ИКМО, ОИК)					
		подпись		инициалы, фамилия	
					
		подпись		инициалы, фамилия	
Председатель (заместитель председателя, секретарь) УИК избирательного участка
№						
			подпись		инициалы, фамилия	
М.П.
Члены УИК					
		подпись		инициалы, фамилия	
					
		подпись		инициалы, фамилия