Приложение № 2
к Методическим рекомендациям о порядке проведения досрочного голосования в помещениях комиссий на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдуме субъекта Российской Федерации, местном референдуме
Примерная форма заявления избирателя, которое подается
в ТИК (ИКМО, ОИК, УИК)
В территориальную избирательную комиссию (либо избирательную комиссию муниципального образования, окружную избирательную комиссию, участковую избирательную комиссию)

от  

	,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть

в день голосования		в помещение для голосования избирательного	
	дата		
участка по месту жительства по причине  
указать причину
	, прошу предоставить

мне возможность проголосовать досрочно.
			
дата		подпись	
Выдан бюллетень (бюллетени) в помещении ТИК (ИКМО, ОИК, УИК).
1.  
(наименование избирательной кампании)
2.  
(наименование избирательной кампании)
3.  
(наименование избирательной кампании)

дата		время		подпись члена ТИК
(ИКМО, ОИК, УИК)