Приложение № 3
к Порядку
Форма
Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий
из федерального бюджета на софинансирование объектов капитального
строительства государственной (муниципальной) собственности
1	Наименование участника Конкурса (субъект Российской Федерации)		
2	Юридический адрес участника Конкурса		
3	Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные данные		
4	Наименование уполномоченного органа		
5	Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные		
6	Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные (Ф.И.О., должность, адрес электронной почты, телефон, почтовый адрес)		
7	Средства, предусмотренные (планируемые предусмотреть) в бюджете субъекта Российской Федерации на создание технопарка в сфере высоких технологий в 2013 – 2014 годах		
8	Запрашиваемые средства федерального бюджета, необходимые на софинансирование объектов капитального строительства государственной (муниципальной) собственности (указывается в диапазоне от 150 до 356 млн. рублей на 2013 год, а также в диапазоне от 150 до 356 млн. рублей на 2014 год)		
9	Цель использования субсидий (возможные варианты ответа: строительство объектов технопарка, реконструкция объектов технопарка)		
10	Присутствие субъекта Российской Федерации в перечне, указанном в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 июля 2013 г. № 616		
С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации гарантирую.
Руководитель высшего исполнительного органа субъекта Российской Федерации				
	(Подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.