При применении данного документа следует учитывать, что с 1 января 2017 года универсальная электронная карта (УЭК) как обязательный инструмент предоставления государственных и муниципальных услуг отменена Федеральным законом от 28.12.2016 N 471-ФЗ.
Распоряжение Правления ПФ РФ от 15.05.2013 N 178р "Об информационном взаимодействии между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и уполномоченными организациями субъектов Российской Федерации"

Приложение N 2. Анкета застрахованного лица (Форма АДВ-1)

Приложение N 2

к Примерному соглашению

об информационном взаимодействии

отделения Пенсионного фонда

Российской Федерации

и уполномоченной

организации субъекта

КонсультантПлюс: примечание.

Постановлением Правления ПФ РФ от 01.06.2016 N 473п утверждена новая форма АДВ-1 "Анкета застрахованного лица".

┌─────────┐

Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │

└─────────┘

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Имя │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Отчество │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Пол (м/ж) │

│ └─┘ │

│Дата рождения " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ район │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ область (край, │

│ респ., ...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ страна │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│Гражданство │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│Адрес постоянного места жительства │

│ │

│Адрес индекс адрес │

│регистрации └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│Адрес места индекс адрес │

│жительства └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│фактический │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ │

│Серия, номер │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Дата выдачи " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Кем выдан │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

застрахованного лица ___________

" " года

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Пояснение по ведению Журнала изменений