Приложение
к Порядку, утвержденному
приказом Министерства культуры Российской Федерации
от 24.06.2013 № 770
ЗАЯВКА
на участие в отборе некоммерческих организаций (за исключением государственных учреждений) – получателей грантов в форме субсидий
для поддержки инновационных проектов в области современного
искусства в рамках реализации федеральной целевой программы
“Культура России (2012 – 2018 годы)”

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование коммерческой организации		
Организационно-правовая форма		
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в сети Интернет		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Численность работников		
Численность учредителей (участников, членов)		
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:		
взносы учредителей (участников, членов)		
гранты и пожертвования юридических лиц		
пожертвования физических лиц		
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов		
доход от целевого капитала		
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией, в том числе о наиболее значимых и ярких творческих мероприятиях, реализованных организацией в течение последних трех лет	
	
Сведения о художественном персонале некоммерческой организации, привлеченного к реализации заявленного инновационного творческого проекта (квалификация, профессиональное образование, участие в научной деятельности, наличия наград, званий и знаков отличий)	
	
Сведения о материально-технической базе некоммерческой организации	
	
Информация об инновационном проекте (в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций с целью предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных учреждений) для поддержки инновационных проектов в области современного искусства в рамках реализации федеральной целевой программы “Культура России (2012 – 2018 годы)”)	
Наименование проекта		
Сроки реализации проекта		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта		
Грант в форме субсидии некоммерческой организации		
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов		
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников		

1. Краткое описание (аннотация) проекта.
2. Цели и задачи реализации проекта.
3. Целевая аудитория, маркетинговая политика 
и стратегия продвижения проекта.
4. Ожидаемые результаты реализации проекта.

Финансово-экономическое обоснование (смета)

(название некоммерческой организации)
на реализацию инновационного проекта в области современного искусства

(название проекта)
в рамках реализации федеральной целевой программы
“Культура России (2012 – 2018 годы)”
№	Наименование статьи расходов	Сумма (лимит затрат), рублей	Расчеты и примечания	

				

				

				
				
Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие в отборе некоммерческих организаций (за исключением государственных учреждений) – получателей грантов в форме субсидий для поддержки инновационных проектов в области современного искусства в рамках реализации федеральной целевой программы “Культура России
(2012 – 2018 годы)”, подтверждаю.
С условиями проведения конкурса и предоставления из федерального бюджета в рамках реализации федеральной целевой программы “Культура России (2012 – 2018 годы)” гранта ознакомлен и согласен.
					
(наименование должности Руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.