Приложение 5
к Положению Банка России от 29 августа 2013 года № 406-П “О порядке администрирования Центральным банком Российской Федерации поступлений в бюджетную систему Российской Федерации отдельных видов доходов”
(в ред. Указания Банка России от 31.12.2014 № 3530-У)
Код формы
документа по ОКУД	
0430814	
	
(почтовый адрес,

наименование плательщика)
РЕШЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ) №		

от “		”		20		г.	

(наименование структурного подразделения Банка России, принимающего решение о зачете
(об отказе в зачете))
на основании заявления плательщика

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование кредитной организации,
юридического лица (для физического лица – фамилия, имя, отчество (при его наличии)), наименование
должности (для должностных лиц кредитной организации))
от “		”		20		г. №		принято решение		
									о зачете (об отказе в зачете)	
в связи с  
(причины отказа в зачете)
государственной пошлины, уплаченной за  	,

КБК  

в сумме		рублей		копеек,	
	(прописью)				
в счет государственной пошлины за  

КБК  

в сумме		рублей		копеек.	
	(прописью)				

(наименование должности)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)