Приложение 4
к Положению Банка России от 29 августа 2013 года № 406-П “О порядке администрирования Центральным банком Российской Федерации поступлений в бюджетную систему Российской Федерации отдельных видов доходов”
(в ред. Указания Банка России от 31.12.2014 № 3530-У)
Код формы
документа по ОКУД	
0430813	
	
(почтовый адрес,

наименование плательщика)
РЕШЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ВОЗВРАТЕ) №		

от “		”		20		г.	

(наименование структурного подразделения Банка России, принимающего решение о возврате
(об отказе в возврате))
на основании заявления плательщика

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование кредитной организации,
юридического лица (для физического лица – фамилия, имя, отчество (при его наличии)), наименование
должности (для должностных лиц кредитной организации))
от “		”		20		г. №		принято решение		
									(о возврате (об отказе в возврате))	
в связи с  
(причины отказа в возврате)

(вид денежного взыскания (штрафа), государственной пошлины, прочих доходов)
КБК  

в сумме		рублей		копеек,	
	(прописью)				
уплаченной (взысканной) в бюджет  	.
(дата, номер расчетного (платежного) документа)
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)