Приложение 4
АКТ
общего (осеннего) осмотра здания (о готовности объекта к зиме)
“		”		200		г.	
На осмотр  
(наименование обследуемого здания, сооружения)

(наименование подразделения)
Общие сведения по строению:
1. Год постройки  

2. Материал стен  

3. Число этажей  

4. Наличие подвала		м2, цокольного этажа		м2, мансарды		м2.	
Результаты проверки готовности здания к зиме.
Комиссия в составе:
председателя  
(должность, звание, фамилия, инициалы)
членов 1.  
(должность, звание, фамилия, инициалы)
2.  

3.  

4.  

произвела проверку готовности к эксплуатации в зимних условиях вышеуказанного строения и установила
1. Техническое состояние основных конструктивных элементов и инженерного оборудования
1.1. Крыша  

1.2. Чердачное помещение и его вентиляция  

1.3. Водосточные трубы и покрытия выступающих частей здания  

1.4. Фасад здания  

1.5. Входные двери и оконные переплеты  

1.6. Подвальные помещения  

1.7. Отмостки вокруг здания  

1.8. Система центрального отопления  

1.9. Котельное помещение и оборудование, от которых подается тепло  

1.10. Тепловые элеваторные узлы и бойлерные  

1.11. Отопительные печи: в том числе дымоходы, газоходы (даты составления актов о допуске к эксплуатации печей)  

1.12. Электрохозяйство  

2. Обеспеченность:
2.1. Котельных топливом  

(указать запас в днях на систему в целом)
2.2. Уборочным инвентарем, спецодеждой и песком для посыпки территорий  

Выводы и предложения  

Председатель комиссии			
	(подпись, инициалы, фамилия)	

Члены
комиссии:			
	(подпись, инициалы, фамилия)	

Дата