УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 09.08.2013 № 906
Форма заявления правообладателя о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам, распространяющим с нарушением
исключительных прав фильмы, в том числе кинофильмы, телефильмы, или
информацию, необходимую для их получения с использованием
информационно-телекоммуникационных сетей
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о принятии мер по ограничению доступа к информационным
ресурсам, распространяющим с нарушением исключительных прав фильмы,
в том числе кинофильмы, телефильмы, или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей
1. Правообладатель  
(организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для гражданина)
2. ИНН													
КПП													
СНИЛС (для физического лица)													

3. ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
4 *. Адрес (место нахождения) юридического лица правообладателя
							
(Индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Сайт/эл. почта		
5. Адрес регистрации по месту жительства правообладателя
							
(Индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

6. Сведения о судебном акте  
(номер дела, дата принятия судебного акта, информация об истце и ответчике, наименование фильма, в том числе кинофильма, телефильма, распространяемых с нарушением интеллектуальных прав)

7 **. Реквизиты исполнительного листа
(номер дела, дата принятия судебного акта, на основании которого выдан исполнительный лист, номер и дата исполнительного листа, информация об истце и ответчике, наименование фильма, в том числе кинофильма, телефильма, распространяемых с нарушением интеллектуальных прав)
8. Сведения об информационных ресурсах, распространяющих с нарушением исключительных прав фильмы,
в том числе кинофильмы, телефильмы, или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей

(наименование произведения,

Ф.И.О. автора,

доменное имя, сетевой адрес, указатели страницы сайта, на котором размещены фильмы, в том числе кинофильмы, телефильмы, или информация, необходимая для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания,

наименования указателей страниц сайта в сети “Интернет”, позволяющих идентифицировать информацию)
Приложение:  

							

(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.