Приложение 1
(лицевая сторона)
АКТ
проверки противопожарного состояния судна
“		”		20		г.	
1. Наименование и тип судна  

2. Судовладелец  

3. Фамилия, имя, отчество, должность представителя администрации судна

4. Фамилия, имя, отчество, должность производившего проверку судна

5. Место осмотра судна  

6. Род проверки  
(годовая, плановая, контрольная)
7. Нарушения требований Правил пожарной безопасности и предлагаемые мероприятия по их устранению:
№ № п/п	Выявленные нарушения ППБ
и мероприятия по их устранению	Срок исполнения	Отметка об исполнении	
1	2	3	4	

				

				

				

				

				

Приложение 1
(оборотная сторона)
1	2	3	4	

				

				

				

				

8. Проведение учебной пожарной тревоги (инструктажа, беседы) с экипажем судна

9. Противопожарное состояние судна  
(соответствует (не соответствует)

Правилам пожарной безопасности)
10. Эксплуатация судна  
(согласовывается, временно запрещается до

устранения выявленных нарушений, согласовывается до прихода в пункт

назначения (приписки))
11. Срок проведения очередной плановой проверки  

Подпись проводившего проверку  	
(фамилия, инициалы)
Подпись представителя администрации судна  	
(фамилия, инициалы)
Примечание: Акт составляется в 2-х экземплярах:
- первый экземпляр остается на судне;
- второй – у проверяющего.