Приложение № 12 (2)
к Стандартам эмиссии
ценных бумаг и регистрации
проспектов ценных бумаг
Исх.  	

от “		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное наименование эмитента)
просит зарегистрировать проспект ценных бумаг  
(указываются

вид, категория (тип), серия, форма, номинальная стоимость (при наличии), количество и иные
идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
Государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) или выпусков (дополнительных выпусков) ценных бумаг и дата (даты) государственной регистрации:
	от “		”		20		г.	
(указывается государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
	от “		”		20		г.	
(указывается государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Представляемый проспект ценных бумаг утвержден решением  

(указывается орган управления эмитента,
	, принятым “		”		20		г.,	
утвердивший проспект ценных бумаг)
протокол от “		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны  
(указываются место нахождения эмитента

и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что текст документов на электронном носителе соответствует документам, представленным для регистрации проспекта ценных бумаг.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
	Дата	“		”		20		г.	М.П.