Приложение № 5
к Стандартам эмиссии
ценных бумаг и регистрации
проспектов ценных бумаг
Исх.  	

от “		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ
О ВЫПУСКЕ (ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ)
ЦЕННЫХ БУМАГ И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ
ЦЕННЫХ БУМАГ
(Составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) в проспект  
(указываются вид, категория (тип), серия, форма

и иные идентификационные признаки ценных бумаг,
	,
номинальная стоимость (при наличии), количество, способ размещения ценных бумаг)
вносимых по решению  	,
(указывается орган управления эмитента, принявший решение о внесении изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) в проспект ценных бумаг)
принятому “		”		20		г., протокол  от “		”		20		г. №		.	
Государственная регистрация выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (регистрация проспекта ценных бумаг) осуществлена  	.
(указывается наименование регистрирующего органа)
Выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг присвоен государственный регистрационный номер  	.
(указываются государственный регистрационный номер и дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Размещение ценных бумаг приостановлено с  	.
(указывается дата, с которой приостановлено размещение ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска))
Место нахождения эмитента и контактные телефоны  
(указываются место нахождения эмитента

и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для регистрации изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) в проспект ценных бумаг.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
	Дата	“		”		20		г.	М.П.